Rechnungsanschrift:

Antragsteller (Unternehmen, Vor- u. Nachname): *

Ansprechpartner (Vor- u. Nachname):

Straße: *

Nr.: *

PLZ: *

Ort: *

Telefon: *

E-Mail Adresse: *

Abnahmestelle

PLZ: *

Ort der Abnahmestelle: *

Straße: *

Nr.: *

Gewünschtes Abholdatum: *

Verwendungszweck: * Bitte auswählen Bauwasser Trinkwasser Landwirtschaft Sonstiges

SEPA Lastschriftmandat:

Name des Zahlungsempfängers:
Stadtwerke GmbH Bad Kreuznach, Kilianstr. 9, 55543 Bad Kreuznach

Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE61SWK00000016234

Mandatsreferenz:
Wird Ihnen nachträglich mitgeteilt

Zahlung:

Einmalige Zahlung

Wiederkehrende Zahlung

Ich ermächtige / Wir ermächtigen die Stadtwerke GmbH Bad Kreuznach, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Stadtwerke GmbH Bad Kreuznachauf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. *

Ich bestätige die Richtigkeit und Gültigkeit des SEPA-Mandats am Ende des Buchungsprozesses und dass ich auf eine handschriftliche Unterschrift des SEPA-Mandates verzichte. *

Hinweis:
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Angaben zum Zahlungspflichtigen:

Kontoinhaber: *

Straße: *

Nr.: *

PLZ: *

Ort: *

IBAN: *

Kreditinstitut: *

BIC: *